Formulario de Habilitación de Centros de Actividades Ecuestres asistidas

Los campos indicados con * son obligatorios

Identificación

RUT:*
Nro. BPS:*
Razón Social:
Nombre del Centro:*
Días y Horarios:*

Contacto del Centro

Teléfono:*
Otro teléfono:
Correo electrónico:*
Se realizará las comunicaciones oficiales referentes al trámite a éste correo.
Confirma correo electrónico:*

Domicilio del Centro

Departamento:*
Localidad:*
Calle:*
Número:*
Otros Datos:
Apto, Bloque, Esquina, etc.
Entre Calles:*
Area m2 total construido *
RRHH afectados al Servicio: (*)
Adjuntar comprobante de pago

Identificación Representante Legal del Centro

Nacionalidad:*
Pasaporte /CI:*

Se controla solo para CI número de documento válido (Nombre y Apellido)
Apellidos:*
Nombres:*

Contacto del Representante Legal del Centro

Teléfono:*
Otro teléfono:
Correo electrónico:*
Confirmacion correo electrónico:*

Estructura legal del Centro (marque la que corresponda, pueden ser varias opciones)

A. Organización sin fines de lucro:*
B. Organización CON fines de lucro:*
C. Propietario particular:*
D. Fundación:*
E. Otro (especifique):*
Especificación:*

Habilitaciones

Adjuntar los archivos en formato PDF
Nro. expediente de habilitación de Dirección Nacional de Bomberos:*
DNB/Montevideo/ / /

ej: DNB/Montevideo/53/5577/2014
Comprobante de habilitación de Dirección Nacional de Bomberos: Eliminar adjunto
Comprobante de habilitación de Dirección Nacional de Bomberos: Editar adjunto

Los campos indicados con * son obligatorios

Integración Consejo Directivo

Tabla Consejo Directivo
Cédula*	Nombre*	Apellido*	Cargo*	Dirección*	Teléfono*	Correo*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Cargo:*	Dirección:*	Teléfono:*	Correo electrónico:*

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Identificación del Director Técnico del Centro

Nacionalidad:*
Pasaporte /CI:*

Se controla solo para CI número de documento válido (Nombre y Apellido)
Apellidos:*
Nombres:*
No. Registro Profesional:*
Profesión:*

Contacto del Director Técnico del Centro

Teléfono:*
Otro teléfono:
Correo electrónico:*
Se realizará las comunicaciones oficiales referentes al trámite a éste correo.
Confirma correo electrónico:*

Tipo de Servicio y Organización

Servicio a Habilitar depende de un Prestador Integral:*
Servicio a Habilitar depende de una Clinica/Centro:*
Realiza Técnicas de Diagnostico:*
Tratamientos/Rehabilitación:*

Equipo Interdisciplinario

Se deberá tener en cuenta que es obligatorio contar con: Equinoterapeuta, Fisiatra, Fisioterapeuta, Psiquiatra o Psicólogo y Veterinario como parte del equipo interdisciplinario para obtener la Habilitación.

Tabla Equipo
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:* Equinoterapeuta	Habilitación Mec:* No aplica	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:* Fisioterapeuta	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:* Psiquiatra-Psicólogo	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:* Veterinario	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Profesión:*	Vinculo Laboral:*	Correo:*	Teléfono:*	Otros (especifique Profesión y/o Vínculo Laboral):*

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Caracteristicas Generales/Seguridad

En las actividades se desarrollan:

Maniobras Invasivas:*
Especifique:*
Maniobras no Invasivas:*
Maniobras de riesgo para el paciente:*
Maniobras de Riesgo para el Personal:*
Cuenta con Dipositivos de Protección contra dichos riesgos:*
Especifique:*

Fácil acceso a un Centro de Salud:*
Seguro contra accidentes:*
Indique el seguro contra accidentes:*
Emergencia móvil:*
Indique la Emergencia móvil:*
Teléfono de línea en el Centro para llamadas de emergencia:*
Presenta un plan de Asistencia de emergencia:*
Personal con conocimientos de Primeros Auxilios:*
Cantidad de Personas:*
Botiquín de emergencias para personas (debidamente identificado):*
Acceso a desfibrilador habilitado:*
Consentimiento legal firmado por parte de usuarios, para tratamiento médico en caso de emergencia durante las actividades:*
Consentimiento expreso de representantes legales de los usuarios para realizar las actividades:*
Constancia de aptitud física para la monta:*
Casco de equitación para cada usuario:*
Equipo especial o adaptado (monturas, riendas, etc.) seguro y en buenas condiciones:*
Botiquín de emergencia para los equinos (debidamente identificado):*

Infraestructura para Usuarios

Estacionamiento para vehículos de usuarios y acompañantes:*
Rampa de acceso para la monta:*
Baños con instalaciones para discapacitados:*
Duchas:*
Local de oficina:*
Lugar para espera de acompañantes y familias:*
Picadero:*
Acceso a picadero por puerta:*
Piso de picadero:*
Especifique piso de picadero:*
Medidas :* X Metros

Registros Clínicos

Archivo de Historias Clínicas:*
Se organizan en forma ordenada y accesible:*
Se asegura la confidencialidad y la custodia:*
Los procedimientos se ajustan a la prescripción médica:*

Condiciones de la Planta Física

Condiciones de la Planta Física:*
La edificación cumple con la norma UNIT de accesibilidad Nro.200:*
Se ajusta a Categoria I:*
Se ajusta a Categoria II:*
Instalaciones Confortables:*
Instalaciones Luminosas:*
Instalaciones Ventiladas:*

Infraestructura para Equinos

Tipo de alojamiento :*
Cantidad de boxes:*
Medidas :* X Metros
Tipo de piso:*
Tipo de cama:*
Especifique tipo de cama:*
Bebedero:*
Comedero:*
Ventilación:*
Piquete:*
Monturero:*
Abonero:*
Forrajero:*
Instalación veterinaria :*
Otro/Especifique:

Tabla Docentes
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*		Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
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CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*
CI:*	Nombre:*	Apellido:*	Fecha de Nacimiento:*	Género:*	Patología:*

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Equinos

Tabla Equinos
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
Nombre Equino:*	Pasaporte:*	Nro. Chip:*	Raza:*	Especifique raza:*	Edad en años:*	Tipo de Actividad:*	Especifique actividad:*	Tipo de Alimentación:*	Especifique alimentación:
CI Propietario:*	Nombre:*	Apellido:*	CI Cuidador:*	Nombre:*	Apellido:*
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Observaciones:

Declaración Jurada

La información suministrada tiene carácter de Declaración Jurada, está sujeta a las penalidades de la Ley (Art. 347 del Código Penal): "El que con estratagemas o engaños artificiosos infringiera en error a alguna persona, para procurarse a sí mismo o a un tercero un provecho injusto, en daño de otro, será castigado con seis meses de prisión a cuatro años de penitenciaría", pudiendo en cualquier momento exigir la prueba correspondiente. Si se produjeran modificaciones en la situación existente al realizar la Declaración Jurada, las mismas deberán comunicarse dentro de los treinta días siguientes al hecho generador.

La DECLARACIÓN JURADA debe ser completada con absoluta fidelidad, en caso contrario se incurre en lo previsto en el Art. 239 del Código Penal: "El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión".
Acepto la declaración Jurada*